今后大同农村贫困人口住院总费用实际报销比例要达90%以上！

省委组织部副部长、省人社厅厅长白秀平介绍，农村贫困人口医疗保障帮扶方案是一项全新的制度安排，是针对特定群体的阶段性帮扶政策，其核心内容是“三保险、三救助”。

新政策涉及的“三保险”，即，通过基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等措施，确保农村贫困人口住院总费用实际报销比例达到90%以上。其中：医保目录内费用，个人自付住院费用实行“136”控制机制，即县级医院住院费用个人年度负担总额不超过1000元，市级医院不超过3000元，省级以上医院不超过6000元，超过部分由人社部门医保基金兜底报销。医保目录外费用：对控制比例内的费用，通过建立补充医疗保险报销85%，个人自付15%。总体算账，农村贫困人口住院总费用实际报销比例达90%以上。

新政策力度之大，可谓空前。一方面，医保目录内费用实行“136”控制机制，政府兜底报销；另一方面，由原来只负责报销医保目录内费用，变为目录内外费用统筹解决。白秀平表示，新政策充分体现了“以民为本”的工作理念，制度设计由注重基金安全变为政府主动承担社会责任，贫困患者看病就医的的经济风险，将由个人承担变为由制度承担。

白秀平介绍，新政策涉及的“三救助”，即，农村贫困人口的城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，由财政资金给予全额救助；省定24类重特大疾病晚期患者，由民政部门给予一次性每人5000元的大病关怀救助，对有需求的持证贫困残疾人免费适配辅助器具；对少数农村特困人口由民政部门特殊帮扶，重点救助目录内个人自付“136”封顶额和目录外15%费用部分的特殊困难人群。

其中，针对农村贫困人口个人缴费救助，省民政厅副厅长王卫东介绍，每年基本医疗保险缴费工作开始前，县级扶贫部门将所有建档立卡贫困对象花名册(含身份信息等)分别报同级民政、财政、人社部门，民政部门按照个人缴费标准将救助参保资金拨付至同级人社部门，人社部门按规定为贫困人口办理参保手续。农村贫困人口身患24类重特大疾病申请大病关怀救助程序是：贫困人口持身份证、医疗诊断书、个人申请书，经村（居）委会确认后，到乡镇（街道办事处）申请救助，乡镇（街道办事处）审核后，报县级民政部门审批并按规定发放救助金。 

与此同时，新政策还提高门诊慢病待遇水平。对患有35种特殊慢性病的农村贫困人口，门诊医保目录内的费用按病种支付限额100%报销。对未纳入35种特殊慢性病的其他门诊慢性病，由各地结合医保基金承受能力，测算核定年度报销支付限额，按不低于60%的比例给予报销。

新政策还针对容易出现的问题设计了长效机制。白秀平介绍，为严格控制医保目录外费用的发生，规定医疗机构目录外费用县域内平均控制在15%以内，市级不超过20%，省级不超过30%，超出部分由医疗机构承担。

为了防止形成新的“大锅饭”机制，新政策还设计了个人适当负担的制度，即医保目录内费用自付“136”，目录外费用自付15%。为防止过度治疗等现象发生，规范医疗服务行为，减少道德风险，新政策还设计了追责问责制度，对滥开“大处方”“大检查”的定点医疗机构和医保医师，依法依规严肃追责问责。对医患双方串通造假恶意套（骗）取医保基金的行为，依法严厉查处打击。

省卫计委副主任冯立忠介绍，对临床用量大、采购金额高、多家企业生产的基本药物和非专利药品，我省发挥省级集中批量采购优势，由省级药品采购机构采取双信封制公开招标采购。今年7月1日起，全省公立医院全部取消药品加成，可为群众节省医疗费用13.5亿元。8月15日起，全省所有公立医院全面实施新一轮药品分类采购。从首批确定的中标品规来看，整体降幅为17.36%。和我省上一轮中标品规相同药品的历史采购量测算，每年可为患者节约13.24亿元药品费用。我省同时对部分专利药品、独家生产药品，建立公开透明、多方参与的价格谈判机制，并严厉查处药品耗材购销领域商业贿赂行为。

新政策共计投入11.7亿元，其中财政投入5.6亿元，医保基金支出5亿元，民政和残联救助1.1亿元，均控制在我省财政资金和医保基金可承受的范围内。通过系列投入，201万名农村贫困人口将不用缴费，而直接享受上述系列医疗保障待遇。

省财政厅副厅长武志远表示，目前，省里已经将所需资金通过调整支出结构、压缩其他支出等方式筹集到位，对各县（市）财政部门，省里要求其积极调整支出结构，按“保基本”的要求，压缩一般性支出，确保所需资金按时足额拨付到位。同时，进一步严格加强财政资金的监督检查，严肃处理挤占、挪用、套取补助资金的行为，对不严不实、弄虚作假的依法依规追责问责。

医疗费用结算是医疗保障帮扶政策能否落地的重要一环，是政策执行中的“最后一公里”。白秀平表示，为确保这项惠民政策真正落到实处，新政策设计了“一站式”结算的模式：医疗保障帮扶制度的组织实施由市、县人社部门牵头，在县级建立辖区内统一的农村贫困人口医疗保障帮扶服务平台，负责具体政策落实和资金结算等工作；补充医疗保险实行市级统筹资金、县级管理服务的模式；相关部门做好与定点医疗机构的资金预拨、清算和信息系统对接工作；最关键的是，定点医疗机构将为参保住院患者提供“基本医保+大病保险+补充医疗保险”的“一站式”即时结算服务，参保住院患者出院时只需支付自付部分费用，其余费用通过定点医疗机构统一窗口享受“一站式”结算服务。

省卫计委副主任冯立忠介绍，我省在县域内实行“先诊疗后付费”，农村贫困患者在县级定点医疗机构入院接受治疗时，无需缴纳押金，通过绿色通道直接办理入院手续。对年迈体弱、残疾残障等政策不了解、行动不方便的特殊困难人群，我省还通过健康扶贫“双签约”服务，发挥家庭医生团队和乡村干部团队贴近群众的优势，为特困群体提供必要的健康管理、政策宣讲、报销指导和代报代办帮助，让困难群众充分享受健康扶贫政策的“阳光雨露”。

除了上述针对特定群体的特惠政策，我省还出台了惠及全体城乡居民医保参保人员的普惠政策，即《山西省人民政府关于进一步完善城乡居民医疗保险政策的通知》。

我省城乡居民医疗保险覆盖范围为，除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民。该普惠政策明确，7月1日起，在城乡居民医疗保险制度整合实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六统一”的基础上，进一步完善城乡居民医疗保险政策，提高参保群众的受益水平。

普惠政策的核心内容是，城乡居民住院医保目录内医疗费用报销比例普遍提高了10%，平均达75%；将大病保险分段计算补偿的政策标准统一改为按75%报销。执行上述两个“75%”的报销比例后，城乡居民住院医保目录内总费用平均报销比例达80%，比整合完善前提高了15%，惠及2577万名参保人员。

同时，普惠政策扩大用药范围和定点医疗机构数量。农村居民与城镇居民执行统一的医保药品目录后，农村居民用药目录品种从原来的1500多种扩大到2800多种；定点医疗机构从原来的2000多个扩大到7000多个，老百姓得到更大实惠，看病就医更加方便。

从门诊到住院、门诊慢性病到重大疾病、目录内到目录外、普惠政策到特殊保障，整个城乡居民医保制度做到了无缝衔接。普惠政策和特惠政策，既有完善创新，又有全新安排，涉及面广、含金量高、指向明确，在全国处于领先水平、排在第一方阵。

慢性心力衰竭、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）、冠心病（非隐匿型）、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、急性脑血管后遗症、慢性中度及重度症病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、肾病综合症、糖尿病（合并严重并发症）、慢性再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、重性精神疾病、活动性结核病（免费项目除外）、风湿性心脏病、心脏病并发心功能不全、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、甲状腺功能亢进（或减退）、癫痫病、帕金森氏症、重症肌无力、特发性紫癜、银屑病、白癜风、终末期肾病、慢性溃疡性结肠炎、膝关节骨性关节炎 （严重肢体功能障碍）、股骨头坏死、强直性脊柱炎、慢性化脓性骨髓炎、支气管哮喘、脉管炎、肾功能不全。

二、24类重特大疾病

儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄。

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