山西城乡居民医保整合 22类疾病纳入重大疾病医疗救助范围

省人社厅公布《关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》

　　原则上每年6月1日至12月31日参保缴费、政策范围内平均报销比例保持在75%左右、22类疾病纳入重大疾病医疗救助保障范围……2月4日，省人社厅公布《关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知》明确，城乡居民基本医疗保险将实行覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六统一”，并明确多项惠及参保人员的医保新政策。

　　原则上每年6月1日至12月31日参保缴费

　　省人社厅明确，整合后的城乡居民医保制度覆盖范围包括，除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民。城乡居民医保将继续实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，按照国家和省有关规定统一城乡居民缴费标准。根据省政府规定，2017年全省城乡居民统一筹资标准，人均个人缴费不低于150元。

　　城乡居民医保实行年度缴费制度，原则上每年6月1日至12月31日为城乡居民下年度参保缴费期。已启动征缴工作的，2017年城乡居民医保的缴费标准和筹资方式不再调整。2018年起城镇居民个人缴费不再区分成年人、未成年人，执行统一的参保缴费标准。

　　中小学生和大专院校等全日制在校学生以学校为单位在学籍所在地参保缴费，流动人员在居住地参保缴费，农村居民尚未发放使用社保卡的仍以家庭为单位参保缴费，其他居民以所在社区、乡镇、行政村为单位，统一办理参保登记和个人医保费代征。对医疗救助对象以及符合条件的建档立卡贫困人员的参保个人缴费部分，由当地政府按规定给予资助。

　　新生儿按规定办理参保登记手续，自出生之日起可享受当年的城乡居民医保待遇。

　　政策范围内平均报销比例保持在75%左右

　　省人社厅明确，我省将适度调整医保住院待遇。各市将逐步统一城乡居民医保住院医疗费用起付标准、支付比例、最高支付限额，政策范围内统筹基金平均报销比例保持在75%左右，为参保人员提供公平的基本医疗保障。我省还将合理控制医保目录外的药品、检查、诊疗项目占比和高值耗材的使用，逐步缩小政策范围内报销比例与实际支付比例间的差距，努力减轻参保城乡居民医疗费用负担。

　　省人社厅同时公布城乡居民基本医疗保险住院待遇指导标准(见附表)。山西省还提高门诊大额疾病的保障待遇，将原新农合门诊慢性病与原城镇居民医保的门诊大额疾病进行调整，统一门诊大额疾病病种和准入标准。我省将进一步完善门诊统筹方式，主要保障城乡居民在基层定点医疗机构就医的门诊常见病、多发病和慢性病医药费、一般诊疗费和家庭医生签约服务费等费用支出。门诊统筹基金按60%的比例报销，年度内最高报销限额不低于200元，不再设立起付标准。暂不具备条件的实行定额支付管理，可按城乡居民医保个人缴费标准的一定比例划入社保卡，在基层定点医疗机构门诊就医时实行即时结算，社保卡中基金可结转使用。

　　另外，参保孕产妇在定点医疗机构住院自然分娩发生的医疗费用，由城乡居民医保基金报销，实行按病种付费管理。建档立卡贫困户参保孕产妇在县域内协议定点医疗机构住院自然分娩，病种标准内，由城乡居民医保基金全额报销。

　　22类疾病纳入重大疾病医疗救助保障范围

　　参保人员因患大病住院或门诊大额疾病治疗发生的医疗费用，经城乡居民基本医保基金按规定报销后，个人自付超过1万元以上的部分，由城乡居民大病保险报销，报销比例保持在55%以上，年度最高限额40万元。对建档立卡的贫困人员，起付标准降低到5000元，报销比例提高2—3%。

　　山西省同步建立重大疾病医疗救助制度，将22类疾病纳入重大疾病医疗救助保障范围。其中参保贫困家庭儿童中1—14周岁(含14周岁)患有先天性心脏病住院的医疗费用，由城乡居民医保基金报销70%，由慈善基金会补助30%，实行免费救治;参保人员患有肺癌、食道癌等21类重大疾病住院医疗费用，由城乡居民医保基金报销70%，符合救助条件的由民政部门医疗救助基金补助20%。重大疾病参保患者在指定医院住院治疗，实行按病种付费管理，超出限(定)额标准的医疗费用由指定救治的医院承担。

　　山西省还将国家新增的29项医疗康复项目，包括参保人员因病致残进行相对应的运动疗法、偏瘫肢体综合训练等，按规定纳入城乡居民医保统筹基金报销范围，并严防医保基金浪费和过度利用医保服务。

　　原省、市、县医保、铁路医保等窗口将整合为统一的医保服务窗口

　　山西省各地医保经办机构将统一城乡居民医保定点医药机构管理办法，建立健全考核评估机制和动态的准入、退出机制。将原城镇居民医保和新农合定点医药机构整体纳入城乡居民医保协议管理范围，原协议到期后，各级医保经办机构及时与定点医药机构签订服务协议，并向社会公布。经新闻媒体曝光，医保行政、经办机构检查稽核，发现存在违规骗取医保基金问题的定点医药机构不再纳入。将定点医疗机构设立的原省、市、县医保、铁路医保、新农合等服务窗口整合为统一的医保服务窗口。定点医药机构名称统一为基本医疗保险定点医疗机构和基本医疗保险定点零售药店。定点医药机构的标牌由省人社厅统一设计样式及规格。

　　2017年，为了不影响农村居民参保缴费和正常享受医保服务，各市现有城镇居民医保信息系统和新农合信息系统将并列运行。

　　山西省鼓励城乡居民主动参加医疗保险，城乡居民参保人员在省内转移并参加城镇职工医保后，以城乡居民参加医保实际缴费年限进行折算，原则上按每5年城乡居民医保缴费年限折算为1年城镇职工医保缴费年限，并与城镇职工医保缴费年限累计计算。参加城镇职工医保的个人，达到法定退休年龄时且缴费达到规定年限的，按照规定享受退休人员医疗保险待遇。