山西省基本医疗、工伤、生育保险目录整合和调整工作方案

为落实省政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（晋政发〔2016〕57号）和人社部《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知》（人社部发[2017]15号）（以下简称《通知》）要求，做好山西省基本医疗、工伤、生育保险目录（以下简称“医保药品目录”）整合和调整工作，特制定本方案。

一、目标任务

 6月底前完成城乡医保制度整合工作，实现医保药品目录统一，服务城乡医保整合大局。进一步优化医疗保险药品目录结构，适当扩大目录范围，支持医药创新，逐步提高保障水平，切实保障广大参保人员基本用药需求和医保基金安全平稳运行。

二、基本原则

（一）坚持以维护人民健康为目的。逐步提高基本医保用药保障水平，切实维护人民群众健康，促进合理用药，提高医保用药的有效性、安全性、经济性、可及性。

（二）坚持基本保障。根据基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金承受能力和参保人负担水平，执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版），整合我省医保药品目录、原新农合药品目录和基本药品目录，合理确定用药范围和水平，实现保障范围与保障能力、医药技术发展相匹配。

（三）坚持专家评审机制。按照公平、公正、公开的原则，由专家按程序科学合理评审确定，统筹西药和我国传统医药各自优势，优化目录结构、完善医保用药管理办法。

三、整合和调整的范围

按照人社部《通知》要求，甲类药品不作调整。乙类药品调整包括药品调入和调出，调整总数不超过国家药品目录乙类药品总数的15%。整合范围为已列入2010年我省医保药品目录、2011年新农合药品目录和2012年基本药品目录，医保药品目录整合工作于6月底前完成。拟调整增补的药品，从2016年12月31日前国家食品药品监督管理总局数据库中按规定选择，医保药品目录调整增补工作于下半年完成。本次医保药品目录整合和调整对国家药品目录中的限定支付范围原则上不作调整。

（一）调入药品重点考虑的因素

1、已列入2010年我省医保药品目录、2011年新农合药品目录、2012年基本药品目录的品种。

2、适应我省医疗保障、临床用药和地方病、多发病、常见病及疾病谱需求、医保基金可承受的品种。

3、医保基金可承受的重大疾病治疗用药、儿童用药、急抢救用药、职业病特殊用药等。

4、同类药品按药物经济学原则比较，优先选择医疗机构广泛使用、临床必需、安全有效、价格合理的品种。

5、我省工伤保险、生育保险参保人员普遍需求的药品。

（二）调出药品重点考虑的因素

1、经专家评审论证不符合我省疾病谱，不适应我省医疗保障和临床用药需求药品。

2、不属于医疗、工伤、生育保险保障范围的药品及属于诊疗项目收费范围的药品。如：避孕药品、疫苗、美容减肥、戒烟、戒酒、酒剂、茶剂、诊断试剂、检验试剂、放射性治疗药品等。

3、已被国家食品药品管理部门禁止生产、销售、使用，未中标、未配送等药品。在国家食品药品监督管理总局注册库中已不存在的品种。

4、列入国家谈判目录和国家人社部明确调出的药品。

四、工作步骤

整合和调整我省医保药品目录工作采取两步走的方式。第一步整合城乡医保三个用药目录；第二步在国家规定的范围内对医保药品目录进行少量增补。

（一）整合城乡医保药品目录

1、对已列入2010年我省医保药品目录、2011年新农合药品目录、2012年基本药品目录，与2017年国家药品目录进行比对，形成全省城乡医保目前用药数据库。

2、对目前城乡医保使用药品未纳入国家药品目录的，组织专家评审后，形成第一批调入的乙类药品，与2017版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录一并公布，作为山西省第一批2017版药品目录。

（二）调整补充医保药品目录

在整合城乡医保药品目录的基础上，对医保药品目录使用情况进一步调研，同时研究基金承受能力、参保人员的医疗负担、地方用药习惯、工伤保险和生育保险用药需求等情况，按照人社部关于调整乙类药品的数量要求进行少量增补,通过专家投票遴选补充第二批乙类药品，按规定程序上报人社部备案后公布执行。

                                       山西省人力资源和社会保障厅

                                                 2017年5月23日  

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