大同地区今年医保定点机构考核不合格者将被退出

　动态分级管理，年终量化考核，我市出台《2017年度大同市医疗保险定点医疗机构年度考核方案》，进一步完善定点医疗机构“宽入”“严管”“退出”的动态管理机制，对考核不合格者将予以退出，医疗保险定点医疗机构终身制被打破。这是记者7月12日从全市医疗保险定点机构年度考核培训会上了解到的。

　　据了解，医疗保险定点医疗机构年度考核内容包括基本医疗保险管理机构及制度的建设情况；基本医疗保险政策的培训、宣传和公示情况；执行医疗保险政策、履行医疗保险服务协议情况；为参保人员提供医疗服务的总体情况；从业人员参加社会保险情况；审核医保基金流向及使用情况。

　　2017年度基本医疗保险定点医疗机构年度考核分为日常检查和年终考核两部分，日常检查在2017年1月1日至12月31日，年终考核在2018年2月底前完成。定点医疗机构根据年度考核内容要求进行自查自纠然后按规定上报，年终考核则由专门的考核工作小组进行实地考核，通过听取工作汇报、检查相关资料、环境硬件建设检查、抽检处方和参保人员住院病历等方法，按照年度量化考核评分标准逐一进行评分。根据《定点医疗机构年度量化考核评分标准》，评定标准取100分值量化，其中市医疗保险管理服务中心日常检查得分按60%计算，年终考核得分按40%计算。据此计算出的得分，分为五个档次并与分级管理、履约保证金结付挂钩。

　　市医疗保险管理服务中心对年度考核总分在90分（含90分）以上的定点医疗机构，采取相应的措施，如全额结付履约保证金；以定点医疗机构自我管理为主，采取不定期检查、抽查的方式进行监督管理；缩短与机构费用结算周期，具有优先结算权；可优先作为异地参保人员就医的定点医疗机构。对年度考核总分在50分（不含50分）以下者，则履约保证金不予结付；终止《服务协议》并两年内不予受理其定点资格的申报。

　　对严重违规者将立即终止服务协议。如果医疗保险定点医疗机构违反相关法律、法规或履行协议状况不好，服务质量明显下降，如有下列9种情形之一的，立即终止《服务协议》并两年内不予受理其定点资格的申报；情节严重的，还将移交司法机关。一是伪造病历、套取、骗取医保基金；二是以“免费医疗、免费住院、体检疗养住院、以物充药”等方式；三是诱导参保职工住院，恶意骗取医保基金的；四是单次检查挂床率高于10%（含10%）或空床率高于50%（含50%）；五是受到人社、卫计委、发改委、食药监、工商等行政部门责令停业、暂扣或吊销执业许可证、营业执照的或经新闻媒体曝光在社会上造成恶劣影响的；六是存在其他严重违法行为被司法部门处理的；七是以医保控费为由，推诿拒收参保人员造成其不能及时救治而死亡的；八是在年度内被市医疗保险管理服务中心下达《违约整改通知书》三次（含三次）以上的；九是年度内导致医保基金损失的有效投诉三次（含三次）以上的。

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