大同市:医保定点机构考核不合格将被退出

医疗保险定点医疗机构资格不是终身制。伴随着今年医疗保险定点医疗机构年度考核的全面开展，大同市将进一步完善定点医疗机构“宽进”“严管”“退出”的动态管理机制，通过量化考核评分，对不合格者予以退出。这是记者12日从全市医疗保险定点机构年度考核培训会上了解到的。

　　医保定点机构年度考核展开

　　2017年度基本医疗保险定点医疗机构年度考核全面展开，具体分为日常检查和年终考核两部分，日常检查在2017年1月1日至12月31日，年终考核在2018年2月底前完成。定点医疗机构根据年度考核内容首先进行自查自纠，然后按规定上报；年终考核则由专门的考核小组进行实地考核，通过听汇报、查资料、查环境硬件建设以及抽检处方和参保人员住院病历等方法，按照年度考核标准逐一进行评分。

　　评分结果决定予以激励还是退出

　　为使评定结果科学、合理、规范，本市将根据定性与定量、年终考核与日常检查、专项检查与抽查、网上检查与现场检查相结合的原则，按照统一的内容、标准和程序来进行。根据《定点医疗机构年度量化考核评分标准》，评定标准取100分值量化，其中市医疗保险管理服务中心日常检查得分按60%计算，年终考核得分按40%计算。据此计算出的得分，分为5个档次并与分级管理、履约保证金结付挂钩。

　　市医疗保险管理服务中心对年度考核总分在90分（含90分）以上的定点医疗机构，采取激励措施，如全额结付履约保证金；以定点医疗机构自我管理为主，采取不定期检查、抽查的方式进行监督管理；缩短与机构费用结算周期，具有优先结算权；可优先作为异地参保人员就医的定点医疗机构。如果年度考核总分在50分（不含50分）以下，则履约保证金不予结付；终止《服务协议》并两年内不予受理其定点资格的申报。

　　严重违规者立即终止服务协议

　　如果医疗保险定点医疗机构违反相关法律、法规或履行协议状况不好，服务质量明显下降，如有下列情形之一的，立即终止《服务协议》并两年内不予受理其定点资格的申报；情节严重的，将移交司法机关。

　　有下列情形之一立即终止服务协议

　　●伪造病历，套取、骗取医保基金；

　　●以“免费医疗、免费住院、体检疗养住院、以物充药”等方式，诱导参保职工住院，恶意骗取医保基金的；

　　●单次检查挂床率高于10%（含10%）或空床率高于50%（含50%）；

　　●受到人社、卫计、发改委、食药监、工商等行政部门责令停业、暂扣或吊销执业许可证、营业执照的或经新闻媒体曝光在社会上造成恶劣影响的；

　　●存在其他严重违法行为被司法部门处理的；

　　●以医保控费为由，推诿拒收参保人员，造成其不能及时救治而死亡的；

　　●在年度内被市医疗保险管理服务中心下达《违约整改通知书》3次（含3次）以上的；

　　●年度内导致医保基金损失的有效投诉3次（含3次）以上的。

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